ذكر طبيب تقويم أسنان طفلكم «KIG 3»: إليكم لماذا يحسم هذا الرقم كل شيء
قبل أن يدفع تأمينكم الصحي الإلزامي (GKV) سنتا واحدا مقابل تقويم أسنان طفلكم، يجب أن يحدد طبيب تقويم الأسنان درجة KIG، أي تقييم شدة على مقياس من 1 إلى 5 لمدى الأهمية الطبية لسوء الاصطفاف فعلا. ولا يغطي GKV سوى KIG 3 أو 4 أو 5، فالدرجتان 1 و2 تُعتبران تجميليتين وليستا ضروريتين طبيا، وتدفعان تكلفتهما بالكامل بأنفسكم. وإذا تأهل طفلكم عند KIG 3 أو أعلى، وكان دون 18 عاما، فإن التأمين يغطي العلاج، لكن ليس مجانا بالكامل: فتدفعون 20 بالمئة من التكلفة بأنفسكم مقدما (10 بالمئة إذا كان لديكم أكثر من طفل في العلاج في الوقت نفسه)، وتستردون تلك الحصة عند إتمام العلاج بنجاح. وهناك خطوة لا يمكن تخطيها: يجب أن يقدم طبيب تقويم الأسنان خطة علاج ويحصل على موافقة Krankenkasse عليها قبل البدء، وليس بعده. وبعد سن 18، تتشدد القواعد بشدة، فلا يحصل البالغون على تغطية إلا للحالات الشديدة التي تتطلب جراحة فك وتقويم أسنان معا.
تحتوي هذه الصفحة على روابط تابعة (affiliate). إذا سجّلت أو اشتريت عبر أحد هذه الروابط، فقد تحصل SettledIn على عمولة دون أي تكلفة إضافية عليك. نحن نضع روابط فقط للخدمات التي ننصح بها فعلاً لصديق في الموقف نفسه.
القاعدة الرسمية
قبل أن يغطي التأمين الصحي الإلزامي الألماني أي جزء من علاج تقويم أسنان طفلكم، يحدد طبيب تقويم الأسنان درجة KIG، اختصار Kieferorthopädische Indikationsgruppe، أي مجموعة مؤشرات تقويم الأسنان، وهي تصنيف شدة على مقياس من 1 إلى 5 يقيس مدى الأهمية الطبية لسوء الاصطفاف فعلا، وليس كيف يبدو.
هذه الدرجة هي عامل البوابة الوحيد للتغطية، والحد الفاصل حاد. فالتأمين الصحي الإلزامي (GKV) لا يغطي سوى العلاج المصنَّف عند مستوى KIG 3 أو 4 أو 5. أما المستويان 1 و2 فيُعاملان على أنهما غير ملحّتين طبيا، تجميليتان أساسا من منظور التأمين، وإذا كان هذا هو ما حصل عليه طفلكم، فستدفعون ثمن أي علاج كاملا من جيبكم، فالتأمين الإلزامي ببساطة لا يشارك عند ذلك المستوى، وهذه بالضبط فجوة KIG 1-2 التي صُممت وثيقة تأمين الأسنان التكميلية لتغطيتها بدلا من ذلك.
| درجة KIG | تغطية GKV |
|---|---|
| 1-2 | لا شيء، تُعتبر تجميلية، دفع ذاتي كامل |
| 3-5 | مغطاة، مع مساهمة مشتركة مقدمة 20% (10% مع عدة أطفال) |
إذا تأهل طفلكم فعلا عند KIG 3 أو أعلى، وكان دون 18 عاما، فإن التغطية تبدأ، لكنها ليست مجانية بالكامل مقدما. فتدفعون 20 بالمئة من تكلفة العلاج بأنفسكم كـEigenanteil، أو 10 بالمئة فقط إذا كان لديكم أكثر من طفل يخضع لعلاج تقويم أسنان في الوقت نفسه. وهذه الحصة لا تضيع نهائيا مع ذلك: فبمجرد إتمام العلاج بنجاح، يُرَدّ إليكم المبلغ المدفوع مقدما.
وهناك خطوة إجرائية واحدة لا يمكن تخطيها أو إنجازها بأثر رجعي فعلا: يجب أن تأتي موافقة التأمين قبل بدء العلاج. يقدم طبيب تقويم أسنانكم خطة علاج إلى Krankenkasse لديكم، ويجب أن تُعتمد قبل أول جلسة علاج فعلية، وليس طلبها لاحقا كإجراء شكلي. والبدء بالعلاج أولا وطلب الموافقة بعد ذلك يخاطر برفض التأمين تغطية تكاليف تحملتموها بالفعل ببساطة.
بلوغ سن 18 يغير الصورة بحدة. فبعد ذلك العمر، تضيق تغطية GKV لتشمل الحالات الأشد فقط، أي سوء اصطفاف الفكين الخطير بما يكفي لاحتياج علاج تقويم أسنان وجراحي معا، فتصحيح تقويم الأسنان العادي للبالغين، حتى لو كان ضروريا فعلا، لا يُغطَّى عموما بالطريقة التي يُغطَّى بها للقاصر.
ماذا يقول الناس فعلا
يصف الآباء الذين يتعاملون مع هذا درجة KIG نفسها بأنها التفصيل الذي يستحق السؤال عنه صراحة ومبكرا، لأنها الرقم الذي يحدد فعلا ما إذا كنتم أمام مسار علاج مغطى في معظمه بالتأمين أم ممول ذاتيا بالكامل، وليس دائما ما يُذكر بوضوح دون سؤال.
ويظهر توقيت استرداد المساهمة المشتركة المدفوعة مقدما كنقطة تستحق التوضيح مباشرة مع Krankenkasse المحددة لديكم قبل بدء العلاج، لأن العملية المحددة وتوقيت استرداد تلك الحصة قد يختلفان بين شركات التأمين بما يكفي ليكون من الأفضل تأكيدهما مسبقا بدلا من افتراضهما.
خطوة بخطوة
- اسألوا طبيب تقويم أسنانكم مباشرة عن درجة KIG التي يحددها لطفلكم، ولا تفترضوها، بل احصلوا على الرقم الفعلي.
- إذا كان طفلكم KIG 3 أو أعلى، فتأكدوا من أن طبيب تقويم أسنانكم يقدم خطة العلاج إلى Krankenkasse لديكم للموافقة قبل بدء العلاج.
- خصصوا ميزانية للمساهمة المشتركة المقدمة، 20 بالمئة من تكلفة العلاج، أو 10 بالمئة إذا كان لديكم عدة أطفال في العلاج في الوقت نفسه.
- تأكدوا من عملية استرداد تلك المساهمة المشتركة مع Krankenkasse لديكم مسبقا، لتعرفوا ما تتوقعونه بمجرد إتمام العلاج بنجاح.
- إذا كان طفلكم KIG 1 أو 2 وما زلتم تريدون العلاج، فتحققوا مما إذا كان لديكم (أو تريدون الحصول على) تأمين أسنان تكميلي يغطي تقويم الأسنان على مستوى تجميلي، لأن التأمين الإلزامي لن يفعل.
ملاحظة الامتثال
تشرح هذه الصفحة نظام تصنيف KIG العام وقواعد تغطية التأمين الإلزامي لعلاج تقويم الأسنان في ألمانيا، لكن التقييمات الفردية وممارسات Krankenkasse والتكاليف الدقيقة تختلف بحسب الحالة. وفي حالة طفلكم المحددة، تأكدوا مباشرة لدى طبيب تقويم أسنانكم وKrankenkasse.
الأسئلة الشائعة والأخطاء الشائعة
يقول طبيب تقويم أسناننا إن طفلنا KIG 2. هل يعني ذلك أنه لا يتوفر علاج إطلاقا؟
يعني أن التأمين الإلزامي لن يغطيه، وليس أن العلاج نفسه غير متاح. فـKIG 1 و2 مصنَّفتان على أنهما غير ملحّتين طبيا من منظور GKV، لذا فالعلاج عند ذلك المستوى يُعتبر اختياريا أو تجميليا، وسيتعين عليكم دفع ثمنه كاملا بأنفسكم إذا اخترتم المضي، أو التحقق مما إذا كان تأمين الأسنان التكميلي الخاص (Zahnzusatzversicherung) الذي لديكم أصلا يغطي حالات KIG 1-2، فبعض الوثائق تفعل ذلك تحديدا.
كيف يعمل الاسترداد فعلا؟ هل نسترد الـ20 بالمئة تلقائيا؟
الـ20 بالمئة (أو 10 بالمئة مع عدة أطفال في علاج متزامن) هي حصتكم المدفوعة مقدما، وتُرَدّ إليكم بعد إتمام العلاج بنجاح، وليس تلقائيا لحظة دفعها. وهذا حافز حقيقي مدمج في النظام: فهو يكافئ مواصلة العلاج حتى اكتماله بدلا من التوقف في منتصفه، ويستحق التأكد من عملية الاسترداد المحددة لدى Krankenkasse قبل بدء العلاج حتى لا تكون هناك مفاجآت لاحقا.
هل يمكننا ببساطة بدء العلاج وترتيب أوراق KIG مع تأميننا بعد ذلك؟
لا، وهذا تفصيل تسلسل مهم فعلا. فيجب أن يقدم طبيب تقويم أسنانكم خطة علاج ويحصل على موافقة Krankenkasse عليها قبل بدء العلاج، وليس بأثر رجعي. والبدء أولا وطلب الموافقة لاحقا يخاطر برفض التأمين تغطية تكاليف تحملتموها بالفعل، لذا تأكدوا من أن الموافقة في أيديكم فعلا قبل أول موعد يبدأ فيه العلاج الفعلي.